2018年11月，一出“病房空城计”的荒诞场景被央视曝光，沈阳骗保案浮出水面。背后掀起巨浪的，是国家一场打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动，正在全国各地铺开。
根据国家医保局已披露的数据，从2018年9月专项行动开展以来，至11月底，有三万多家医院药店受到查处，追回医保基金五亿多元。而南方周末记者了解发现，近年来，全国各地“挂床骗保”“盗刷医保”等行为屡见不鲜，已查处追回的，恐仍是“花式骗保”的冰山一角。
这是国家医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。在加强事前监督、事后惩戒之外，国家医保局回复南方周末记者称，将探索第三方参与医保基金监管，计划引入会计师事务所、商业保险机构等力量。
“蚂蚁搬家”
在医保定点医疗机构和药房、药贩子的合谋之下，“挂床住院”“倒药”“医保套现”成了一些退休老人的“再就业”。
在沈阳，一群每天乘着面包车去医院的老人成了新闻主角——他们不做检查就直接确诊，没有生病却住起了院，不花一分钱，每天都吃免费盒饭，还有“工资”可以领。“多少都得跟医院，或者中间人有点儿关系，亲戚朋友介绍的。”一位长期与国内医院打交道的药品代理商程坤告诉南方周末记者，只要跟医生的关系“够熟”，用别人的社保卡看病、从药房里开出患者“指定”的药品，都不是难事。“也听说过有人办假住院骗医保，但成规模、大批量地造假病例，风险还是挺大的，一般正规的大医院不敢这么干。”
但在医改持续深入，医院、医生的灰色利润空间被不断挤压的背景下，部分基层医院、民营医院却钻起了空子，利用“挂床住院”、虚构处方等方式骗保。
此次沈阳被曝光的沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院当属典型。据当地人社局相关负责人透露，近两年来，医保部门曾先后15次到这两家医院进行检查，发现并查处了患者挂床、出入院标准不够、不合理收费等违规问题，累计追回医保基金71618元。
但几经查处，为何仍没能遏制欺诈骗保的行为？沈阳市人力资源和社会保障局副局长杨顺昌在相关新闻发布会上说：“有关部门在医保基金运行监管上还存在失职、失察、失责的问题，对具体违规行为的处理还失之于宽、失之于软。”
“它的额度比较小，像这种机构往往比较分散，内部管理又不规范，所以虽然15次去查处，但是每次的额度可能都没有达到相应的处罚标准，尤其是取消、终止医保协议的标准。”在就沈阳骗保案接受央视记者采访时，国家医疗保障局基金监管组牵头人黄华波同样对监管力度问题感到头痛。“现在琢磨着是不是建立一个零容忍的机制，在一些情况下实行一票否决，来解决这个问题。”
2018年11月29日，国家医保局下发了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，建立零容忍机制走出重要一步。
然而，一年里住了十多次院，如此容易戳破的假象依然瞒住了日常监管。
“近年来，骗保案件呈现出几个新特征：一是骗保手段花样翻新，骗保人员有完整的假病历、齐全的假手续，隐蔽性较强；二是医患双方达成‘合谋’，成了利益共同体，互相包庇；三是部分患者法律意识淡薄，往往并没有意识到其行为违规违法。”在接受南方周末记者采访时，国家医保局相关工作人员表示。
“参保人员和医院药店联合串通，往往是蚂蚁搬家、团伙作案，隐蔽性较强，固定证据较为困难。”在回复南方周末记者的采访函里，国家医保局把这种每一例患者的骗保金额都不大、但分散性极强的骗保行为，形容为“蚂蚁搬家”。
骗保手段“升级”版
“近年来，骗保案件呈现出几个新特征：一是骗保手段花样翻新，骗保人员有完整的假病历、齐全的假手续，隐蔽性较强；二是医患双方达成‘合谋’，成了利益共同体，互相包庇；三是部分患者法律意识淡薄，往往并没有意识到其行为违规违法。”在接受南方周末记者采访时，国家医保局相关工作人员表示。
记者在四川、吉林、湖南等多地调查发现，目前骗保手段出现各种“升级版”。
——虚构支出、伪造病历是常用花招，甚至半公开集体造假。“比如抽血一项，虽然没有实施，但在费用支出栏里扣取了费用。”今年7月，湖南泸溪县某乡镇卫生院院长带着12万余元现金，主动向县纪委监委交代了自己医院虚报套取医保资金的行为。
鞍山市某医院原院长李某在职期间，以“为医院创收”为名，呼吁全院职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等，骗取医疗保险金。近期，辽宁省鞍山市中级人民法院对此案作出终审判决，李某因合同诈骗罪被判处有期徒刑10年，并处罚金10万元。
——过度医疗、诱导性看病，患者、医保“两头骗”。今年6月，湖北咸宁市就曝光一起过度医疗骗保的案例：湖北武汉某医疗管理公司一伙不法分子，盯上咸宁的乡镇卫生院。该公司安插3名员工同时在咸安区6家乡镇卫生院工作，用免费检查的方式，引诱村民体检，夸大病情并进行过度治疗，然后用村民的新农合医保卡报销套取医保基金，致使卫生院报销费用增长200多倍。
目前，多地出现专门针对高龄老人的骗保案例。记者了解到，现在有的医院、诊所为了骗保，以免费体检、义诊等名义把一些高龄老人骗到医院，声称他们身体有各种问题，然后随便开点药给这些老人，再利用老人的医保卡虚构病历，套取医保基金。这种方式隐蔽性强，难以发现和查处。
——有的地方挂床骗保成风，几乎成为行业“潜规则”。“近期，我们对一家医疗机构实施远程查房，发现医院有24人存在挂床骗保行为。” 湘潭市人力资源与社会保障局医疗生育保险科科长章奋强介绍，在检查时，发现这家医疗机构登记住院的病人不少，但病房里却见不到几个人，原来是医院和病人“联合”在医院登记住院，通过空挂床位套取医保资金。
“公家的便宜，不占白不占”
“现在医生开药，都给药盒拆开，划上一道圆珠笔印子，我们再拿到黑市上，收药的价格就低，不好卖了。”一位在天津有多年“倒药”经验的退休职工张强告诉南方周末记者，“药都是好药，会折价卖到乡村或者外省，给那些没有低保的人。”最近，让张强最“生气”的一次，是他从医院开了几贴膏药，医生干脆把每贴的独立包装也都给撕开了。“气得想骂人，只能自己贴，再送给家门口的老兄弟几贴。”
作为一个困难国有企业的下岗工人，张强的单位多年没有给他缴纳职工医保费，直到几年前退休他才拿到了医保卡，开始享受医保待遇。张强说，他感谢国家的医保政策，老百姓确实享受实惠，报销也越来越方便了，“但公家的便宜，不占白不占”。他手里还有妻子、同事的几张卡，前几年光靠给药贩子拿去药店套现都不少赚钱。但最近打击骗保的风声愈发严厉，门路也越来越少。“等过了这阵子风声紧，还是可以找医生开些药拿去卖，像我们这种小市民，没人会举报的。能弄多少就赚多少，每个月几百块钱，图个乐儿。”张强说。
张强并不知道，像他这样看似“小打小闹”的骗保行为，已经构成了犯罪。国家医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，明确提出对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。
摘自《南方周末》
