普通门诊费用可以报销？个人医保账户可以给爸妈、子女、配偶使用。近日国家医疗保障局研究起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。引发了多方关注未来，医保可能出现哪些变化？一起来看《健康报》发布的独家解读！

    “资金置换”改革将带来哪些影响？

    我国在1998年建立了“统账结合”的职工医保制度，单位和个人共同缴费，住院费用由统筹基金支付，门诊费用主要由个人账户支付。1998年印发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确了个人账户资金是基本医保基金的一部分，并规定：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。

    《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，当年参加职工医保32925万人，个人账户累计结存8426亿元。而在2018年，个人账户累计结存7284亿元。这也意味着，仅仅一年时间，职工医保个人账户又新增近1200亿元。

    8月26日，国家医保局就《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》公开征求意见，意味着社会关注已久的职工医保个人账户改革路径越来越清晰。

    通过“资金置换”改革，今后，职工医保参保人员普通门诊医疗费用将由“自付”走向报销，个人账户并没有被取消，但存在的意义也将越来越小，此项改革将给广大参保人员带来什么影响？

    个人账户有弊端但没有取消

    “个人缴费完全进入个人账户、单位缴费较高比例划入的情况，降低了医保基金发挥互助共济的功能。”国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪非表示，需要回归医疗保障的本质，对个人账户作出与新环境、新形势、新政策目标相适应的调整和改革。

    “随着职工医保全覆盖以及全民医保建成，个人账户已完成了激励职工医保参保积极性、提高职工缴费意愿的历史任务。同时，以个人账户制度来承担门诊费用的保障，问题越来越多。”中国社会科学院经济研究所研究员王震将“问题”总结为3点：

    一是个人账户不能调剂使用，存在大量结存，一部分群体出现较大的门诊费用支出时却难以承担；

    二是个人账户保障功能有限，虽然可以从年轻时积累、老年时使用，但个人账户对缓解老年时的高额医疗费用也是有限的；

    三是个人账户保障功能较弱，参保人员在就医时更倾向通过住院使用统筹基金。

    改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

    “之前个人账户的资金是基本医保的一部分，执行基本医保基金的规定，只能支付职工本人的医疗费用。”国家医保局待遇保障司相关负责人表示，改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用；过去只能支付定点医疗机构的费用，改革后将扩大到可支付在药店购买药品、医疗耗材、小型医疗器械的费用；同时还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

    普通门诊可报销强化互助共济

    划入个人账户的钱少了，统筹基金的盘子就变大了。“资金置换”后，建立健全职工医保门诊共济保障机制是今后改革的着力点。

    当前，我国职工医保除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、获得较高的待遇保障外，其他大部分门诊费用主要通过个人账户支付或个人自付。大部分健康人群个人账户大量结余，少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出，个人负担沉重。

    比如，一些门诊特殊疾病，如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等，所花费用往往比住院更高、负担更重；

    我国慢病人群数量庞大还在递增，如一般的高血压、糖尿病每次治疗费用并不高，但长期持续治疗吃药，年度累积的医疗费用负担就比较重；

    普通门诊费用不能报销影响就医行为，延误早发现、早治疗，反而带来更大的医疗费用负担。“门诊费用不一定低，不少门诊疾病医疗费用负担也相当沉重。”中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡表示，从医保的角度来看，不保小病虽节约了小额门诊费用支出，但带来了更多的大病、更大的住院费用支出，造成了基金使用低效率。“提高门诊保障水平，是通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大基金的保障范围，把门诊小病纳入到保障范围，让老百姓对身边的医疗服务放心、满意。”国家医保局待遇保障司相关负责人说。

    为促进健康管理打开关键之门

    当前慢性病已经成为威胁我国居民健康水平的主要疾病。《“健康中国2030”规划纲要》提出实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。“门诊统筹的健全和完善，意义不仅在于提供更好、更公平的门诊保障，还在于为医疗保险促进健康管理打开了一扇关键之门。”王宗凡表示，在建立健全职工医保门诊统筹的过程中，随着基层服务能力提升，需要逐步实行门诊基层定点就医、按人头付费等举措。通过门诊的支付方式改革，可以激励基层医务人员积极主动开展健康管理、慢病管理，从而促进人民群众的健康，提升医保基金使用效率。

（来自《健康报》）