“服务社会、服务发展、服务群众”是社会保险经办服务的核心要义。多年来，随着苏州市“城乡保障一体化”示范建设的纵深推进，全民保障体系基本构建完善，社会保险经办服务网络也随之向城乡各类人群延伸拓展，精心编织一张城乡一体、公平可及、均等普惠、便捷高效的公共服务网络，惠泽全体参保人员。近日，记者专访了苏州市社保中心主任洪伟芳。
看病就医全民步入“刷卡时代”
“看病烦、报销难”一直是困扰参保人员的焦点问题，尤其对于异地安置的参保人员，看病就医来回奔波，费用报销来回奔波，更是烦不胜烦。苏州市社保中心着眼民生诉求，从老百姓关心的焦点、热点问题入手，起步探索建立异地就医费用结算体系，以构建区域信息交换结算平台为依托，实行各地社保经办机构之间信息共享、数据交换、费用结算，让“信息”代替“百姓”跑路。
2009年7月，苏州市印发《关于实施苏州市社会医疗保险异地就医结算管理的通知》，正式在苏州大市统筹范围内实行医疗保险费用异地结算工作。同年7月，在常熟市退休的吴女士，长期居住在苏州市，成为异地就医结算“第一人”。在苏州市社保中心，她成功办理了自己在苏州大学附一院住院费用报销手续；手续办理方便快捷，“参保地政策、就医地目录”的政策设计也从最大程度维护参保人员的合法权益。
在苏州大市不同统筹区内实行异地就医费用结算首次探索成功后，苏州社保人并未止步，而是把眼光投向费用结算更为直接便捷的实时划卡就医结算。苏州市以省定标准社会保障卡发放为契机，区县联合、统筹协调，进一步对异地就医结算平台创新技术研发，完成各统筹区数据接口、系统改造和流程升级，以医院端直接结算代替经办机构现金报销，让异地安置的参保人员充分享受苏州参保人员同样的医疗服务和社保服务。
在苏州大市异地就医实时结算系统运行平稳的基础上，2014年，苏州市启动实行省内异地就医实时联网结算业务；2017年，如期完成跨省异地就医住院费用实时联网结算业务。如今，苏州市基本构建完成“大市——省内——跨省”三个层次的异地就医实时结算体系，为长期居住在苏州市的异地参保人员提供了快捷、安全的医疗费用结算模式，为尝试解决“看病难、报销烦”作出有益的尝试。
业务办理“互联网+”初具雏形
随着“全民保障”体系基本构建完善，苏州市社会保险经办服务对象日益增多，经办服务项目日益精细。面对社保发展的新潮流，苏州社保人把目光转向“互联网+”技术，把社保业务、公共服务逐步推向网络端，构建完善以集成化数据管理、智能化信息传输、实时化结果反馈为主要特点的“互联网+”社保经办服务体系，给参保人员带来高效易用、规范便捷的体验感。目前，“社保网上服务大厅”运转成熟，“网上社保申报、网上关系转移、网上就医结算、网上社银平台、网上资格认证、网上属地管理、网上预约经办、网上查询打印、网上远程监控、网上实时智能审核”十项社保网上业务，基本涵盖社会保险经办管理、公共服务、内审监控、基金监管等核心业务。
苏州市社保中心业务经办由此逐步形成柜面经办与互联网经办、人工服务与信息服务兼容并存的经办管理新局面，为参保单位、参保个人提供多元化个性化的选择。
随着智能手机、移动通信技术广泛应用，苏州市把经办创新、服务转型重点转向“掌上社保”新领域。2017年6月，“苏州社保”微信公众号顺势而生，提供“新鲜报”、“百事通”、“微业务”三个栏目。“新鲜报”栏目主要宣传最新苏州社保动态和新闻，公告重要业务内容，展示中心党员风采。“百事通”栏目是参保群体了解社保业务的“掌上词典”，通过“办事指南”、“百问百答”、“便民查询”、“政策公开”、“热点快搜”五个子栏目，提供办事公开、政策解读、信息查询等多种服务。“微业务”为参保人员提供生育报销、医疗报销、居外就医、异地转移四项业务的微信办理。这是市社保中心首次针对个人提供网上业务，与“社保网上服务大厅”主要面向参保单位形成有效服务融合。市民根据自身需求，选择业务类型，向业务对应的社保经办机构提交申请，待审核通过后，在线按要求提交所有材料的图片，再次审核，并在通过审核后邮寄所有材料至社保经办机构，由经办机构办理，整个办理进度一目了然。“苏州社保”微信公众号上线运行短短四个月，注册用户为39848人，定期推送宣传信息77篇；“微业务”初审通过后办结率高达84.7%。
随着“社保网上服务大厅”和微信公众号成功运行，苏州市“互联网+社保经办”经办服务体系已初具雏形，有力地为社保服务“提速增效”，实现“零距离、”“不见面”社保服务模
式，开启了让社保服务走“网路”、人民群众少“跑路”的公共服务新时代。
智能监控社保基金加把“安全锁”
医保基金安全可持续发展是医疗保险事业面临的重大课题。2013年苏州在全国率先实施医保实时智能监管系统。经过四年的潜心探索实践，该系统形成了“现场图像监控、合理规则审核、海量数据筛选”三位一体的实时智能监控系统，有力地维护了医保基金的安全平稳运行，为管好老百姓的“看病钱”加了一道“安全锁”。
医疗保险实时智能监管系统，通过按照设定流程通过网络与各定点单位在线交互完成，将监管触角延伸到具体医疗服务行为，在“标准化、效能化、数字化、精细化”的原则指引下，实现监管手段向“实时性、全面性、沟通性、公平性”的重大转变，真正做到了医保稽查取证工作“有图有真相”，违规处理“让数据说话”。
远程监控系统作为医疗实时智能监管体系的“眼睛”，目前已经遍布市区980多家门诊定点药店，该系统的大量投入使用，对医保违规行为形成了有力的“心里震慑”作用。在医保
稽查过程中，通过监控图像资料，医保稽查人员能清晰得看到每一笔可疑费用的发生过程，结合后台数据审核筛选，完成初步的调查取证。数据分析是医疗实时智能监管体系的“大脑”。苏州市根据卫生医疗规范，并结合医保政策及药品、诊疗、材料三大目录和临床知识库等，自定义设置了本地化的42个审核规则，涵盖了限定类审核、超范围审核、中药饮片审核、划配药品审核、生育类审核、住院类审核、临床知识库审核、专项收费审核、人工抽查共9个大类。系统通过审核规则，对定点医疗机构上传的海量报销单据进行实时智能化审核，真正做到了“每单必审”，依托合理的规则设定和精准的数据分析，并快速识别相对复杂的住院医疗行为和隐蔽较深的疑似违规行为。
医保智能审核监管系统自实施以来，按照“分步实施、加强自律、合理规范”的原则，经过不断拓展完善，智能审核监管范围已覆盖市区所有1198家定点单位，苏州大市所有统筹区全部实施智能审核系统。智能审核系统结合传统稽查、远程监控系统等手段，有效促进了定点单位的主动自律管理和医疗服务行为的规范，在保障参保人员社保权益和维护医保基金安全方面取得明显成效。
2013年5月，通过监控系统发现吴中区5家药店的刷卡配药存在异常，通过调取监控视频、智能审核费用筛查以及实地票据核查，发现涉及违规费用300余万，最终查实了五家药店的重大违规行为，一举捣毁了诈骗医保基金团伙。2015年，涉及7名被告人因诈骗罪判处三年半至一年半不等有期徒刑，涉案五家医保定点药店被取消医保定点资格，及时追回医保基金，挽回基金损失，有力震慑医保违法违规行为。
2014年，根据群众举报，通过智能审核系统排查，查实吴中区某医院医师存在未核对就医证卡导致冒名就诊、严重超量配药，造成医保基金浪费等违规行为，涉及金额58548.3元，给予该医师暂停为参保人员提供医疗服务6个月的处理，这也是苏州首例对医保医师开出的处罚。
截至目前，通过智能审核系统，发现和纠正违规金额总费用达1316.26万元。其中仅一般诊疗费一项就扣回违规费用860万元。较启动之初，违规单据数量占总数量比由1.92%下降至1.59%，违规金额占总金额比由1.92%下降至1.65%。2015年违规金额较2014年下降了22.65%，2016年较2015年下降7.1%，违规单据数量和金额占比均呈逐年下降趋势。
苏州医保智能审核系统功能仍然在不断拓展和完善，目前医师智能提醒系统正在加快建设中，该系统运用诊疗用药规范、健康特征、审核规则知识等基础数据，嵌入医疗机构医生工作站，实现智能化提醒，对可能存在的医保违规行为实时向医保医师提供及时准确的信息提醒，帮助医生规范医保医疗服务行为，随着医师智能提醒系统的建设完善，苏州市医疗费用实时智能监控系统将实现“事前提醒、事中监控、事后审核”全方位立体化的监控体系，为进一步规范医疗服务、维护百姓权益和医保基金安全方面发挥更大作用。
社会化管理贴心关爱“老有颐养”
开展社会化管理服务工作是健全社会保障体系的重要组成部分，加强和创新社会管理的实施举措，更是增进民生福祉，促进文明和谐建设的内在动力。按照“两级政府、四级机构”的管理模式，苏州市、区各级社保机构成立市、区企业退休人员社会化管理服务中心，为纳入社区管理的退休人员提供亲情化、人文化的服务，营造了“乐活夕阳、银龄关爱”的良好氛围。目前，苏州全市共有103个街道（乡镇）、2069个社区开展社会化管理服务。劳动保障协理员1915名，成立自管和互助服务组织17260个，为208.15万名退休人员提供社会化管理服务。
社会化管理服务工作开展十多年来，“夏送清凉、冬送温暖、重阳祝寿、春秋旅游”“四季歌”丰富银龄生活，“免费健康体检、扶贫帮困”人性化关爱温暖老人心扉，“社保情”文艺汇演、书画摄影比赛、征文竞赛提供了展示才艺的广阔平台，精彩纷呈的活动为老人退休生活构筑了一道丰盛的大餐。尤其是2007年、2010年苏州市举办两届“姑苏老年之星”评选，通过老人们无私奉献捐资助学、热心投身社会公益、艰苦创业回馈社会的感人故事，集中展示新时期老人们老有所学、老有所乐、老有所为的高尚品德和健康风采，引起了社会各界的广泛关注和高度肯定，为社会传递了正能量。如今，“新生活从退休开始”已经成为老年朋友幸福生活的真实写照。
随着苏州市“城乡保障一体化”建设的纵深推进，苏州市将城乡老年居民纳入社会化管理体系，在一体化的政策设置下，享受一体化的社保待遇和公共服务。十年砥砺奋进，十年改革创新，苏州市社会保险经办服务事业始终行走在风雨征程上，在改革中创新、在创新中发展、在发展中完善，逐步编织起了一张覆盖全民的“社保服务网”。展望下一个十年，苏州市社保中心将围绕勇当“两个标杆”、建设“四个名城”的总体目标，以更高的起点服务发展大局，以更新的措施促进转型升级，以更大的力度普惠人民群众，不断推进社保经办服务事业科学健康发展。
（姜瑜 朱佳范）
