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第25期:第05版 本期出版日期:2019-07-04

投保人“未如实告知”不是“拒赔理由”

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    如实告知是购买人身保险时少不了的环节,保险公司会根据健康告知来判断被保险人的风险程度,选择是正常承保、加费承保、延期承保还是拒保。那么,投保人在投保时具体要怎么做?如果隐瞒,出险后可以要求理赔吗?工业园区法院就审理了这样一起案件。

    案件经过:2014年4月,投保人张某因高血压和高血压性心脏病住院治疗。2014年5月,张某和某保险公司签订《保险合同》,约定保险项目为终身重大疾病险,基本保额为30万元,保险期间为终身,后张某按约支付了保费。2016年1月,张某被确诊患有甲状腺乳头状癌,属于恶性肿瘤。

    在向保险公司申请理赔的时候,保险公司向张某发出了解除保险合同、不退还保险金的理赔结案通知书。理由是:张某在投保的时候对她的健康状况存在了不如实告知的情况,属于故意不履行不如实告知义务。张某故起诉保险公司,要求赔偿重大疾病保险金。保险公司提起反诉,要求解除保险合同。

    法院审理:法院经审理查明,保险公司的业务员陈述了投保的详细经过,和张某所陈述的过程相符。即:在投保书中的询问事项,有许多勾选项,在业务员询问的时候,也只是大概询问了张某的身体状况,张某说自己的身体挺好的。并未按照投保书上的告知事项(包括高血压性疾病)进行逐项询问,只要求投保人在投保书上签名,其他内容包括投保书上有关告知事项的打勾内容均由业务员代为填写。

    根据《中华人民保险法》及其司法解释的规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容,即保险人没有询问的内容,投保人无需主动告知。

    本案中张某仅在投保书上签名确认询问事项,并不知晓患有高血压性疾病是必须告知的事项,故张某不存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务。

    保险公司在其工作人员未对张某是否患有高血压性疾病提出相关询问的情况下,现以张某未如实告知患有高血压性疾病为由解除合同并拒付保险金实属苛求,亦与事实及法律不相符。

    最终判决:投保人在告知义务上并不存在过错,且其没有告知自己高血压及高血压性心脏病的患病情况跟她之后所患的恶性肿瘤之间也不存在关联关系,故保险公司享有的解除权受到限制,因此驳回保险公司要求解除合同的请求,判处保险公司支付投保人重大疾病保险金。

    法官提醒:告知义务的目的在于协助保险人获得评估风险所需的事实,哪些事实对保险人评估风险有参考价值,保险人应当自行考察,因为什么事实具有重要性是一个技术问题,显然应当由从事保险业务的保险人判断,在保险业发达的今天,保险人更有能力对那些重要事实事先予以考虑,故判断重大风险事实的义务由保险人负担更为合理。如果某个事实对风险评估具有重要参考价值,而保险人没有询问,也只能归咎于保险人自己的过失,应由保险人自己承担不利的法律后果。

    当然,若保险人进行了逐项询问,但投保人主观上确有过错,存在故意隐瞒而未如实告知,则保险人自知道解除事项之日起三十日内享有解除权。

(梁月 龙飞)


  

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