□巩少青陆姣周忠良吕书鹏李波

习近平总书记强调：“现代化最重要的指标还是人民健康，这是人民幸福生活的基础。把这件事抓牢，人民至上、生命至上应该是全党全社会必须牢牢树立的一个理念。”

在这一讲话精神的指引下，我省自2021年开始在基层探索医防融合模式，以做实家庭医生签约服务为抓手，以国家基本公共卫生服务项目为依托，以高血压、糖尿病患者健康管理为切口，从顶层设计完成了机构设置、人员配备、职责分工等，全面实现了一个明确诊断、一张适宜处方、一些基本药物、一项健康管理服务、一条急救绿色通道“五个一”目标，切实提升了老年人的疾病控制率和健康获得感。不过，现有医防融合模式在一定程度上忽略了老年人的康养需求，在组织管理、服务团队、信息系统、绩效考核等方面也存在融合难题，亟须处理好顶层设计与基层探索、高位推动与内生动力的关系。

为构建基层医防康养融合新模式，促进防病、治病和康养的深度融合，真正从以治病为中心转向以保健为中心，满足我省数以千万老年人口的生命质量需求，建议加强以下几个方面的工作：

一是统筹组织管理融合，做到资源调配“一张网”。明确县域内医疗机构、公共卫生机构、基层医疗机构的医疗、预防和康养功能定位，统筹医疗资源、公共卫生资源和康养资源的规划、调配和管理，保证县域内医防康养融合政策协调、管理协同、工作联动。深化县域内结对帮扶、专家坐诊带教制度，通过远程医疗、会诊和医学教育等促进县域内优质医疗卫生资源共享，全面形成“小病就近看，大病有会诊，转诊帮对接”的医防康养融合体系。落实县、乡、村三级医疗机构门诊用药统一目录、统一配送、统一医保门诊统筹基金支付建设，完善基层慢性病患者门诊用药长处方制度，保障患者用药需求。

二是创新服务团队融合，做到服务方式“整体化”。以家庭医生为核心创建基层医防康养融合团队，建立群众需求、家医响应机制，坚持防、治、管、教四位一体，探索包含基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等在内的整体服务模式，满足老年患者一次门诊、多方位服务要求。加强医疗服务、公共卫生服务与康养服务衔接，做到诊疗信息与健康档案建立更新的实时衔接、随访异常结果与临床治疗、康养管理的实时衔接，促进疾病预防、疾病诊疗和康养管理的深度融合，构建医、防、康养相互融合的健康服务格局，实现老年人疾病预防、发现、治疗、随访、康养管理的全过程连续服务。

三是深化信息系统融合，做到服务链条“合理化”。打破信息壁垒，促进基层居民健康档案、诊疗信息系统与基本公共卫生信息系统的互联互通，以家庭医生为责任人，联合上级医院派驻专家以及康复师、健康管理师等，组建老年慢病联合门诊室，优化患者分级诊疗、双向转诊和全程健康管理流程。改变“挂号-候诊-就医”的医疗服务流程，建设“登记/挂号-候诊-公共卫生服务-就医-康复”的医防康养融合新流程，优化预约、签约、建档、体检、健康教育、康复保健等服务流程。依托“互联网＋医疗健康”建设，按照“预防-诊疗-康养”的健康服务链条，细化线上服务板块，以智慧管理满足老年人多样化的服务需求。

四是落实绩效考核融合，做到服务协作“有保障”。充分考虑基层医防康养融合团队每个参与者的动机，探索责任共担、服务合作、资源互补、利益共享机制，激发团队各成员参与动机与活力。综合年度考核、平时考核和专项考核，定量考核与定性考核相结合，年终考核与组织核查相结合，建立统一的多层次全方位的医防康养融合工作考核机制。以医防康养融合服务团队为单位，对其公共卫生、基本医疗、康养工作进行考核，重点关注基本公共卫生服务项目、基本医疗、康养保健和家庭医生签约履约情况、医防康养融合服务质量、居民满意度等，考核结果与公共卫生补助经费拨付挂钩。

［本建议系国家社会科学基金重大项目（20＆ZD121）《城市重大公共卫生风险全过程动态防控体系研究》和教育部人文社会科学研究规划基金项目（22YJA630059）《基层慢性病‘医防融合’共同体建设路径研究：基于信任管理的视角》阶段性成果。作者巩少青工作单位：漯河医学高等专科学校，陆姣工作单位：西安交通大学公共政策与管理学院，周忠良工作单位：西安交通大学公共政策与管理学院，吕书鹏工作单位：西安交通大学公共政策与管理学院，李波工作单位：漯河医学高等专科学校］