腰椎间盘突出症是一种骨科临床常见病和多发病，治疗方法大体可分为非手术疗法和手术疗法两大类。非手术疗法包括卧床休息、牵引、推拿、针灸、功能锻炼、超短波治疗、微波治疗、低频脉冲电疗及药物治疗等，手术疗法包括开放手术和微创手术。
    面对椎间盘突出症，该首选非手术治疗还是手术治疗？两种治疗方式各自存在些什么问题？如何预测突出物的重吸收？如何处理巨大或游离型腰椎间盘突出症？本文针对以上问题进行了探讨。
    腰椎间盘突出症非手术治疗
    1、是否首选非手术疗法。北美脊柱外科学会 2014　年发布的腰椎间盘突出症腰骶神经根病诊疗指南指出，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，症状均能得到改善；随着时间推移，突出椎间盘通常会出现萎缩。因此，对于以髓核突出为主，无进行性运动神经损伤或马尾综合征的腰椎间盘突出症，应首选非手术治疗。
    2、突出物重吸收的预测。根据MRI或增强MRI可预测腰椎间盘突出症突出物能否被重吸收：（1）突出的椎间盘周围出现环形强化，即牛眼症，提示突出椎间盘容易被重吸收；（2）‘软’的突出（突出物以髓核为主）较之‘硬’的突出（突出物以纤维环和软骨终板为主）更容易被重吸收；（3）中等或弥漫性突出容易被重吸收；（4）局限性突出不容易被重吸收；（5）突出物游离越远越容易被重吸收；（6）突出物为水合信号高的髓核游离物时首选非手术治疗，突出物为水合信号不高的软骨终板或纤维环时应尽快手术。此外，突出物成分、大小、在椎管内所处的位置均可影响突出物的重吸收。如Iwabuchi1型、5型腰椎间盘突出症，Komori2型、3型腰椎间盘突出症，突出物被重吸收的几率较高。
    3、巨大（或游离）型腰椎间盘突出症。大多数脊柱外科医师难以接受对巨大（或游离）型腰椎间盘突出症采用非手术疗法治疗，但从文献报道来看，经非手术治疗后，20%～60%　可出现重吸收现象而达到临床缓解或基本治愈。较大的腰椎间盘突出本身并不是手术指征，而患者疼痛的症状和神经功能损伤才是决定是否手术的主要因素。但必须注意，巨大（或游离）型腰椎间盘突出症行非手术治疗是有潜在风险的，不能为等待非手术治疗的成功而错失手术治疗的最佳时机。临床医生应根据患者的具体情况进行分析。
    腰椎间盘突出症微创手术治疗
    1、微创介入技术由于受到多方面条件限制，以及疗效的不确定性，未能在临床推广。
    2、显微内窥镜技术 受工作管道位置和管径的限制，手术器械在某些方向的操作受到影响，手术显露不够充分。该手术的并发症主要有术中出血、硬脊膜及神经根损伤。
    3、经皮椎间孔镜技术 内窥镜器械的改良和手术技术的发展使经皮椎间孔镜技术的适应证不断扩大。术者应仔细研读影像检查，评估责任椎间盘、突出髓核的形态位置及与受压神经根的位置关系、椎间孔形态、矢状面安全三角和髂嵴高度，结合患者自身情况，确定是否需要采用经皮椎间孔镜技术。
    随着技术的快速发展，经皮椎间孔镜技术也面临着和传统开放手术一样的问题：
    （1）对于包容型突出，应切除多少椎间盘组织及如何避免切除残留？（2）内镜下如何判断对受压神经根的减压是否充分？（3）术中对退变节段纤维环的破坏是否导致复发的风险增加？（4）术中部分切除关节突关节、黄韧带及后纵韧带对脊柱稳定性造成的影响？（5）术后是否需要MRI　检查以及何时检查？这些都有待采用循证医学的方法进行深入研究。
    微创手术成功的关键在于建立最有效的工作通道和精准处理手术靶点，但术中对正常椎间盘和椎管的干扰仍难以避免，术中C形臂X线机透视或CT引导定位带来的辐射及术中感染的风险也不容忽视。
（苏州市中医医院 姜宏）