作为苏州市第一家国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC），市立医院MMC已经过完“一周岁”生日啦！在专业的指导下，通过“代谢筛查小屋”等先进的诊疗设备，及MMC管家和相关APP等物联网技术，MMC让患者真正感受到了线上线下、院内院外数据互联、多重获益的标准化代谢性病全程管理模式。患者可以在MMC一站式完成相关代谢指标的检测、糖尿病慢性并发症的全面筛查、接受健康教育及专科医生诊疗，避免了奔波于临床和检查科室的辛苦。

    今年23岁的小王平时不爱喝水，自由职业的他经常宅在家里把各种碳酸饮料当水喝。前些天他的上腹突然阵痛，还险些晕倒，被家人发现后被送到了医院急诊。经过急诊测定，他的血糖竟高达17mmol/L,正常人的血糖范围在3.9-6.1mmol/L。尿检发现酮体阳性，体内的酮体含量超高，小王随时都有引起糖尿病酮症酸中毒的危险。内分泌科主任陈蕾介绍，糖尿病酮症酸中毒是一种非常凶险的疾病，一旦病情加重会出现脱水、丧失意识、多脏器功能衰竭，如果没有及时治疗，极有可能威胁生命。经过市立医院本部内分泌科的治疗，小王转危为安，通过专业教育，深刻认识到糖尿病是一种慢性并发症，需要终生随访。MMC为其建立了全面的健康随访档案，小王院内所做的各项检查结果通过患者端MMC管家APP自主上传网络平台，自己在家所测的血糖、血压和体重，也同样能够通过MMC平台上传，并且数据可以时时更新，动态观察各项指标的变化。MMC医生通过医生端-MMC医家，同样可以查看小王的个人报告和家庭记录，可随时了解他的病情变化并及时调整其治疗方案和生活指导，从而实现线上线下、院内院外多重获益。

    目前在门诊上还经常会碰到糖尿病引起的肾病、眼病等合并各种并发症患者，陈蕾介绍，糖尿病实际上早期并不可怕。糖尿病引发的并发症才是患者真正需要警惕的！发病后10年左右，将有30%～40%的患者至少会发生一种并发症，而且这样的情况正逐渐呈年轻化，并发症一旦产生，药物治疗很难逆转，因此患者更需要重视早期、规律筛查并发症，早防早治是关键。

    深入社区，联动合作

    作为较早加入MMC的医院之一，在改善患者管理，优化服务的同时，苏州市立医院也肩负了推广这一全新管理模式的责任。市民周阿姨是一位典型的双向转诊受益者。“我40岁就查出糖尿病了，以前每次都要跑医院看病配药，情况不好的时候还需要住院调整，自从前年润达社区设立了糖尿病防治站，还有陈蕾这样的大专家来坐诊，真的是方便了我们社区的居民！据了解，每周医联体糖尿病专家门诊都会在润达社区开诊，每次提供15-20个左右的号源，只需提前预约，社区居民就可以享受到更为优质的专家门诊服务。这样一来，每个人的就诊时间变长了，对于自己病情的了解可以更为深入。相对大医院看病难的问题，在社区得到了更好的解决方案。

    另外，为了响应MMC“1+X”模式，市立医院MMC的专家们每周还会至医联体所属的润达社区卫生服务中心带教，做好社区慢病管理，畅通双向转诊的通道，并帮助润达社区成功创建成苏州市“特色糖尿病社区”和江苏省基层2型糖尿病并发症筛查防治站，为进一步的双向转诊奠定了较好的工作基础。

    不忘初心，收获成果

    苏州市立医院MMC已规范管理代谢病患者1347人，代谢综合（三高）达标率34%，糖化达标率高达64%，2018年终全国MMC综合管理质量排名全国第六。

    一年多来，市立医院内分泌科还积极投入苏州市卫生健康委“社区首席糖尿病医师”培训项目，作为此项工作的方案设计和组长单位，认真带教、严格把关，经过3年的系统培训，已有近百名社区医生获得了“苏州市社区首席糖尿病医师”的结业证书，他们均已成为当地糖尿病管理的骨干。为“531倍增计划”的顺利实施打下了扎实的人才储备基础。

    光阴似剑，一年匆匆而过，MMC全体医护团结一心，努力工作，受到MMC总中心的认可。科室获得中心设立的领航基金10万科研经费资助，科主任陈蕾获得金点子二等奖，吴英医师在2018“WIOT-瑞宁助糖”首届糖尿病医生人工智能大赛中获得优胜奖，一定程度上提升了医院和科室的知名度。同时，MMC团队也当选为“苏州市立医院2018年度优秀团队。市立医院MMC将不忘初心，砥砺前行，持续改进，贯彻落实MMC的管理模式，让更多苏城患者受益。 （肖佳）